在《西游記》第二十二回，沙僧皈依之后，遵照菩薩的指令，取下脖子上掛的九個骷髏，用繩子一穿，又把觀音菩薩的紅葫蘆拴在當中，放在河里，骷髏和紅葫蘆立刻變成一只小船，將唐僧等人載過。到了岸上，木叉行者收起了紅葫蘆，那些骷髏立刻化成九股陰風，一會兒就不見了。流沙河是鵝毛都俘不起來的弱水，為何那些骷髏和觀音的菩薩的葫蘆一起，就能成為渡水的寶筏？ 
　　
　　其實，沙和尚項上的骷髏，不是普通的骷髏，它本是得道高僧(唐僧)的頭骨。在佛教密宗中，金剛、明王、護法神等神佛造像大都有骷髏裝飾品，有的戴骷髏冠，有的身戴骷髏瓔珞(項鏈)。例如，怖畏金剛身佩50顆鮮人頭，遍體掛人骨珠串。據說佩戴人骨、骷髏一方面象征世事無常，另一方面象征戰勝惡魔和死亡。
　　
　　藏密中骷髏裝飾來自印度。八世紀時，蓮花生大師所創立的西藏金剛舞(即羌姆)，最初就帶有印度密宗儀式的顯著特點。在印度佛教那里，一般人的骷髏與得道高僧的骷髏價值完全不同。《大唐三藏取經詩話》和元雜劇《西游記》都說沙和尚項上的骷髏是唐僧的前身。這唐僧可不是一般的和尚，而是佛祖如來弟子金蟬子轉世、十世修行的羅漢，吃他一塊肉便可長生不老。既然唐僧渾身上下都是寶，將他前身的頭骨擺成九宮形狀，再加上菩薩的寶葫蘆居中，得以順利渡過弱水便不難理解。

　　沙和尚原本一直戴骷髏項鏈，只是到了元代，骷髏項鏈才逐漸變成了一串念珠。
　　
　　公元七世紀，印度佛教中的密宗還不正宗。后來密宗的勢力不僅很快在印度本土發展起來，而且迅速傳到我國，到唐玄宗開元年間，“三大士”(善無畏、金剛智、不空)先后翻譯密宗經典，并在各地建曼荼羅壇場，密宗才在我國傳播開來。《西游中》中沙僧形象的前身——密宗護法神深沙神信仰，就是在這樣的背景下興起的。
　　
　　據佛典記載，深沙與俘丘本是兩個惡鬼的名字，到唐朝時合而為一，成為佛教密宗的護法神了。公元839年，日本和尚常曉將中土的深沙神王像帶到了日本。他帶去的深沙神像就身掛骷髏裝飾品。
　　
　　其實，從中唐到宋，內地的深沙神信仰十分興盛，這從一些禪宗語錄中也看得出來。到了元代初，隨著統治者對密宗的信奉，一種戴骷髏頭表演的十六天魔舞也在宮廷中演出，但很快受到禁止。據《元史·順帝紀》記載，到至正十四年(1354年)，十六天魔舞仍在宮廷中演出，但四天王與骷髏頭裝飾都沒有了，表演者變成了十六名妙齡宮女。可以推測，至元時之所以禁演十六天魔，很可能是由于骷髏頭裝飾的緣故。
　　
　　元蒙統治者尚對骷髏裝飾心懷不悅，到了明代，漢人更不可能讓一個已經皈依正果的僧人始終掛著令人恐怖的死人頭骨裝飾品了。所以，在許多人看來，沙和尚項上應當換成一串念經咒時計數用的念珠。于是沙僧真的成為慈悲的和尚，變得和藹可親了。